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发布日期：2022-09-26 09:16:10 点击次数：
多学科诊疗模式在肿瘤患者综合治疗中具有重要地位，通过联合肿瘤内科，肿瘤外科，放疗科，介入科，病理科，影像科等相关科室，对患者病情进行综合评估，共同制定科学、合理、规范的治疗方案，以期有效提高肿瘤患者的生存率，改善其生存质量。
肺癌目前在我国各种恶性肿瘤中发病率及死亡率均为第一位，疾病负担重，同时由于肺癌异质性较强，诊治难度大，不同地区诊疗水平存在差异。为进一步提高广东省内肺癌诊疗水平，由广东省医学会肺部肿瘤学分会及广东省临床试验协会 / 中国胸部肿瘤研究协作组（GACT/CTONG）牵头，精心设计和筹划的广东地区肺癌多学科大会诊项目，由学会委员组成的专家会诊团队，每个月定期对广东省内不同地区，不同单位提供的肺癌疑难病例进行多学科会诊，解决实际诊疗难题，并通过网络开放会诊现场，进行直播教学，传递最新诊治进展，实现临床肺癌诊疗水平的全力提升。
广东大会诊于 2021 年 3 月 31 日首场上线，每月一场，定期在每月最后一周的星期三下午举行，每场大会诊为两小时，分别对两个病例进行详尽综合的会诊，制定治疗方案，并在往后每场大会诊进行治疗反馈汇报，实行对会诊病例持续有效的关注。
现病史：患者 2019-12 体检发现右中肺结节，抗炎治疗无效，后行 2 次右中肺病损射频消融术，术后 7 月进展，来我科就诊。
2019 年 12 月体检发现右中肺结节, 当地医院考虑感染性病变，行抗炎治疗后复查。
2020-09-22 穿刺病理：未见明显癌细胞，外周血 NGS: 未检测出 I 类、II 类基因变异 ；
2020-12-02 穿刺病理：可疑癌组织，穿刺组织 NGS: 未检测出 I 类、II 类基因变异 。
患者于 2021-09-02 行胸腔镜下右中肺叶切除术 + 右上肺前段部分切除 + 肺门纵隔淋巴结清扫术。
（右中肺及右上肺前段）浸润性腺癌，2 级，微状（10%），腺泡状（80%）和贴壁样（10%）生长方式。
患者，男，33 岁，诊断：右中肺及右上肺前段浸润性腺癌，pT1bN2M0 IIIA 期 Rx 切除。
涂海燕（广东省人民医院肺四科副主任医师，主持人）:该患者是一个最终手术病理诊断为 IIIA 期右中肺浸润性腺癌，EGFR20ins，PD-L1 60% 阳性的，首先请病理科的颜主任分析该病人的病理特征。
颜黎栩（广东省人民医院病理科副主任医师）:该病人确诊是浸润性腺癌。射频消融穿刺标本可以看到有纤维化、多核巨噬细胞反应和含铁血黄素沉积，考虑是射频消融导致，另外手术的标本可见肿瘤气道播散（STAS）。
谢淑飞（广东省人民医院影像科副主任医师）:首先是肺原发病灶分析，从该患者 2020-11-30 的 CT 作为基线对比看，肿瘤周围的结节进行性增大，而且增强扫描有强化，提示该患者出现进展。此外该患者肺部多发小结节，在最新 2021-10-26 的胸部 CT 发现肺部的小结节增多，考虑是多发转移。综上，该患者考虑肿瘤进展。
唐可京（中山大学附属第一医院呼吸与危重症医学科主任医师）：请问谢主任，肺内多发结节前后影像学显示位置有变化是由于什么原因造成的？
谢淑飞：因为手术后造成肺内的解剖位置改变，所以结节的位置有改变，需要依据肺内血管的位置来判断手术前后结节所对应的位置。
涂海燕（主持人）：这位患者进行了两次射频消融后，又做了右肺病灶的切除手术，下面请外科专家对该手术发表意见。
杨林（深圳市人民医院胸外科主任医师）：该患者是右肺约 1.2 cm 的实性结节，按照指南，优先考虑肺叶切除术 + 系统性淋巴结清扫，尽可能的切除肿瘤病灶，抑制和延缓肿瘤的复发进展，射频消融并不是首选的治疗方式。
杨学宁（广东省人民医院肺外科主任医师）：我同意杨主任的观点，射频消融无法把肿瘤边缘的癌细胞清除，特别是发生 STAS 的肿瘤，一般是无法耐受其他治疗方法之后才选择射频消融。该患者手术时肿瘤旁边有结节，分期至少是 T3，或者更高，如果肺内结节是转移，还考虑可能 M1a 期。
吴一龙（广东省人民医院肿瘤学教授）：请问病理科颜主任，消融的部位周边的肿瘤癌细胞在镜下是如何？
颜黎栩：消融的部位与肿瘤癌细胞是相邻的，消融部位有组织坏死和纤维化，但周围是明确有肿瘤细胞增殖。
涂海燕（主持人）：该患者在做完射频消融后该患者又进行了手术，纵隔淋巴结活检阳性，下面请问放疗科的专家，该患者术后是否需要放疗？
朱晓霞（南方医科大学珠江医院放疗科主任医师）：我认为根据术后胸部 CT 提示肺内转移，就已经是 M1a IV 期，暂不考虑放疗，以全身治疗为主。
潘燚（广东省人民医院放疗科主任医师）：同意朱主任意见。分期如果是 IV 期，先考虑全身治疗。射频消融是中央温度高，周围温度低，清除肿瘤效果有限，假设该患者存在严重基础病无法耐受手术，首先考虑的也是 SBRT 的方式。
涂海燕（主持人）：前面的专家说优先考虑全身治疗为主，下面请问内科的唐可京教授该如何选择治疗方案？
唐可京：该患者肺内新增多发小结节考虑是转移，那么该患者就已经是 IV 期，有EGFR20ins，PD-L1 表达 60% 阳性。IMpower010 中EGFR突变，PD-L1>
1% 的人群中辅助免疫治疗虽然 DPS 有获益，但是 HR 没有显著性差异。靶向治疗在EGFR20ins 虽然取得了比较好的疗效，但是目前药物如 Amivantamab、Mobocertinib 国仍不可及。所以我建议先用化疗，化疗之后进行 MRD 监测，再根据 MRD 状态决定下一步治疗。
涂海燕（主持人）：我也同意按照 IV 期肺癌治疗。该患者虽然存在EGFR20ins 突变，但是IM电竞APP有 MET 表达阳性，可能对靶向药物的疗效欠佳，而且目前EGFR20ins 靶向药物不可及。但该患者 PD-L1 表达 60% 阳性，我建议可以考虑单药的 PD-1 治疗。
吴一龙：肿瘤的治疗主要分为手术、放疗和药物治疗。手术是全或无的方式，放疗和药物治疗对肿瘤的杀伤作用是呈指数式的，达不到完全清除肿瘤细胞。对于射频消融的治疗效果，目前的研究证据有限IM电竞APP，而且今天的这个病例充分证实射频消融是无法把所有肿瘤细胞杀死，肿瘤细胞在射频消融旁的部位快速的生长。
该病例的诊疗需要从以下三个方面考虑：一、该手术是否为完全性切除？患者术后复查 CT 提示右肺多发小结节，较前增多增大，因此考虑术前 CT 所提示部分肺部小结节已然是转移性结节，所以是不完全切除。目前患者分期为 M1a，IV 期，这样也就不是讨论辅助治疗的范畴了。EGFR20ins 晚期肺腺癌患者，目前靶向治疗的有效率大约在 30-40% 之间，和传统化疗直接头对头比较还没有定论，目前批准的该靶点靶向治疗是在化疗进展后的 2 线ins 对于免疫治疗的疗效如何？目前还没有前瞻性的证据，IMpower010 试验入组了小部分EGFR突变的人群，但是在亚组分析中显示疗效不佳；而且 MSK 一项回顾性分析，把EGFR20ins 的患者汇总分析也提示免疫治疗疗效欠佳。因此该患者如果考虑马上治疗，应首选化疗，如培美曲塞+卡铂+贝伐珠单抗联合化疗方案（PCB 方案）。三、从 8 月份至今，该患者的肺部结节总体上增长比较缓慢，肿瘤生物学行为比较惰性，可以考虑先观察，计算倍增时间，根据增长快慢再决定是否行化疗。
该患者目前诊断考虑为右中肺腺癌，cT0N2M1a（肺内）IVA 期，对于EGFR20ins 突变的肺癌患者目前一线治疗首选仍为化疗；患者肺内多发小结节，综合考虑其相对惰性的肿瘤生物学行为IM电竞APP，建议先观察，计算倍增时间，再决定是否行化疗。
肺癌的首次治疗非常重要，也是循证医学证据最充分的阶段。因此，任何脱离指南的首次治疗都必须十分十分慎重。
经过治疗的患者在制定新的治疗方案时，应该对患者重新分期，并对过去的治疗措施反思总结，成功和失败的经验和教训都应该深入分析。这例患者属于不完全切除，这种情况下套用辅助治疗的证据不恰当。
目前绝大部分证据均提示，除极少数的驱动基因如 KRAS 之外，携带有驱动基因如EGFR和 ALK，一线情况下似乎都对免疫检查点抑制剂有抵抗，副作用也偏大，因此使用免疫治疗要慎重。
